事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2020年3月28日，泽州县政府批准成立了由县应急管理局牵头，县政府办、县纪委监委、县公安局、县总工会等部门组成的事故调查组，同时聘请相关专家组成专家组，参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关的单位、责任人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　晋城市国盛机械股份有限公司前身为泽州县大阳镇国盛铸件厂，成立于1993年，位于泽州县大阳镇二分街村南500米。注册类型为股份有限公司，属非公有制企业，注册投资的金额壹仟万圆整，法定代表人陈国生，统一社会信用代码67D,营业范围为：生产农业机械配件、矿用机械配件、井盖，机械加工，模具设计、加工。

　　公司厂区总占地面积约2079m?，分为办公区和生产区。办公区位于厂区东北侧，为一幢单层办公用房。生产区位于办公区南部，均为钢结构封闭厂房。由北至南依次为砂处理厂房、机制造型厂房、中频炉及手工造型厂房和铸件清理厂房，成品堆放厂房位于厂区西北侧，蘸漆厂房位于厂区西南侧。井盖铸件生产主要分铁水制备、造型浇注、打磨装配、蘸漆入库四道工序。

　　按照疫情期间复产复工程序要求，2020年2月21日，泽州县中小企业局给泽州县大阳镇人民政府下达了《泽州县中小企业局关于晋城市国盛机械股份有限公司新冠肺炎疫情防控方案审核情况的函》，要求乡镇属地部门按照程序、严格把关、开展复工验收。事发时，该企业处于正常生产状态。

　　发生事故的机制造型车间位于厂区中部，车间主出入口位于厂房西侧，北侧为垂直自动造型线，南侧为水平自动造型生产线。

　　发生事故的垂直造型机主机南北两侧均用红白警戒带隔离，其上方建有两层钢结构平台，上层为皮带加砂平台，下层为造型机射砂平台。钢结构平台西北立柱上安装有一个监控摄像头，可监控浇注区域；该平台东南侧立柱上从上到下依次挂着“自动浇注区”名称标识、“机制造型区”责任牌和“当心机械伤害”的警示标识，立柱东侧为通往浇注平台的斜梯。

　　造型机主机已断电停机，其反压板打开，正压板退回至出型腔口，合型后的砂型向浇注平台依次排列。悬臂控制箱位于造型机主机南侧，控制箱体上方为电子显示屏，下方为指示灯和按钮，箱体左侧粘有造型机设备“技术参数”和“产品铭牌”，铭牌显示产品的名字为垂直分型无箱射压自动造型机，型号为：HTZXJ-C-4110B-I，外观尺寸：10600×1980×5150mm，生产日期为2016年07月，生产厂商为山西海特尔重工机械有限公司。

　　悬臂控制箱右侧把手下方挂着压缩空气，连着蓝色气管；箱左侧设有一支架，上方放着喷脱模剂的喷枪，连着橙色气管。控制箱后挂着一牌板，牌上写着《造型机设备使用安全操作需要注意的几点》。悬臂控制箱悬臂与主机固定点下方的机箱板上安装有六个大小不等的液压表盘，上方为造型机设备“技术参数”、“产品铭牌”，下方悬挂着“禁止入内”的安全警示标识。

　　造型机反压板南侧框上粘贴着一张“A5”大小的白纸，上面写着“需要注意的几点：下芯工序必须按暂停键，确认无误后方可下一步操作”。砂型夹芯机机架两侧均安装有“下芯”按钮开关，绿色按钮旁边粘有“下芯结束”标识，红色按钮旁边厂家未设标识，南侧机架的红色按钮旁有黑色记号笔标注的“中停”字样。砂型夹芯机北侧放着一个钢质托架，上方堆放着黄色砂芯。浇注平台位于造型机主机东侧，其北侧输砂皮带机支架下方立柱上安装有一个监控摄像头，可监控造型机主机运行区域。浇注平台北侧墙壁上张挂着安全操作规程、较大危险因素告知卡、应急处置卡、职业危害告知卡等标识牌板。

　　从晋城市国盛机械股份有限公司的视频监控得知，2020年3月13日20时24分，造型车间主任李阳开过班前会，布置了生产任务，强调安全需要注意的几点后开始试产。3月14日6时50分左右，造型机故障停机，李阳对王廉和靳光付说，你们先去吃饭后，吃完饭后咱们在看看是什么原因。然后李阳把造型机悬臂控制箱上的按钮拔至“手动”、“中停”位置后，随后驾驶叉车离开。一会儿后，王廉来到造型机悬臂控制箱前启动了造型机，期间，王廉1人先后给3块砂型下芯，并在下芯间隙用吹扫散砂，在给第4块砂型下芯前，王廉先用吹扫了平台，返回下芯岗位下完第1个砂芯，当取上第2块砂芯时，反压板已打开，王廉将身体伸入反压板下方给砂型装第2个砂芯，正当其退回身体时，正压板推着砂型前进，将其头部挤压在正压板南侧板壁和反压板南侧框架内侧，7时06分48秒，正压板合型后退回，王廉随即倒地；7时08分03秒，造型机在自动状态下又完成3个砂型。此时，靳光付出现在监控中，发现倒在地上的王廉后立即停机，并喊人救援；7时10分48秒，李阳来到造型机前，先在悬臂控制箱上操作确认停机后，又俯下身体查看王廉受伤情况，然后拿起手机打电线分，大阳镇医院的救护车和医护人员来到车间，李阳等人协助将王廉抬上担架，随即被救护车拉走送往医院。

　　晋城市国盛机械股份有限公司制定有应急救援管理制度，编制有生产安全事故应急预案，并于2017年7月19日在泽州县安监局进行了备案，但该公司2019年股份制改革后未对预案进行及时修订，也未针对应急预案进行培训。

　　事故发生后，该公司主要负责人陈国生来到厂里询问有关情况后，打电话要求全力以赴抢救伤者。虽然主要负责人第一时间接到了报告，但未下达启动应急响应指令，未组织并且开展有效的救援处置，只是当班人员和其他有关人员开展了救援工作。

　　2020年3月14日，7时08分03秒，事故发生；7时10分48秒，当班人员给公司领导和“120”打电线分，大阳镇医院的救护车和医护人员来到车间，将伤者王廉用救护车拉走。至此以后，晋城市国盛机械股份有限公司均未向当地人民政府和有关部门上报事故情况，瞒报时间长达七天。直至3月20日19时左右，大阳镇政府接到大阳派出所报告后才知悉情况，并及时向县应急管理局进行了上报，县应急管理局接到报告后，派人与大阳镇政府有关人员迅速赶到事故现场，对事故现场进行保护，并依规定程序分别向县委、县政府及晋城市应急管理局进行了报告。

　　王廉，男，汉族，1979年11月21日出生，公民身份证号码617，户籍所在地及现住址：山西省长治县郝家庄乡上秦村7组118号。系晋城市国盛机械股份有限公司维修工。

　　维修工王廉违反公司规定，擅自启动且违规操作造型机，单人进行“有芯”砂型造型作业，冒险将身体伸入正在运行的造型机内作业，导致其头部被运动的正压板和反压板框架挤压致死。

　　（1）车间主任李阳作为当班现场负责人，对王廉的安全教育培训及管理不到位，对于王廉当班未佩戴安全帽的违反相关规定的行为未制止纠正，对王廉擅自启动造型机违规操作行为未能及时有效地发现并制止。

　　（2）晋城市国盛机械股份有限公司对新员工三级教育培训不到位，将未经安全培训的新员工直接安排上岗，致使王廉安全意识淡薄、自保意识差、违章作业造成事故。

　　1、王廉，男，汉族，1979年11月21日出生，系晋城市国盛机械股份有限公司维修工，该违反规定，擅自启动且单人操作造型机，冒险将身体伸入正在运行的造型机内作业，导致其头部被运动的正压板和反压板框架挤压致死。鉴于其在事故中死亡，不予责任追究。

　　2、李阳，男，汉族，1978年2月4日出生，居民身份证号码330 ，初中文化，群众，家住山西省泽州县北石店镇临泽村085号，负责造型线生产组织活动、组织召开车间人员班前班后会议、车间人员每月考勤、设备的维修等，同时还是机制造型机的主操，在工作中监督不到位，对此次事故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十四条第三款之规定，由泽州县应急管理局给予其罚款叁仟元的行政处罚。

　　3、陈国生，男，汉族，1967年3月15日出生，居民身份证号码919，初中文化，党员，家住晋城市城区新市东街1400号林源小区2号楼1单元202室，晋城市国盛机械股份有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。未牢固树立安全发展理念、建立健全安全生产责任制；未严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础；“三违”行为制止不力，安全生产管理存在漏洞和不足；未按规定上报，属瞒报事故。对此次事故负有重要领导责任。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入100%的罚款，并由大阳镇人民政府撤销其晋城市国盛机械股份有限公司总经理职务，自受处分之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

　　4、王香林，男，汉族，1962年12月出生，居民身份证号码911，大专文化，党员，泽州县大阳镇人，事发时在泽州县大阳镇应急管理中心工作，系晋城市国盛机械股份有限公司等6个企业的包企人员。作为晋城市国盛机械股份有限公司的包企人员，未能有效督促晋城市国盛机械股份有限公司落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有一定监管责任。鉴于事故发生前3月6日对晋城市国盛机械股份有限公司进行过安全检查，且针对发现的安全风险隐患责令晋城市国盛机械股份有限公司限期整改。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款之规定，给予王香林诫勉处理。

　　5、张生林，男，汉族，1960年8月出生，居民身份证号码914，高中文化，党员，泽州县大阳镇人，事发时任泽州县大阳镇应急管理中心负责人，负责指导、协调、监督大阳镇所辖企业安全生产监督管理工作。作为大阳镇应急管理中心负责人，未能有效督促晋城市国盛机械股份有限公司落实安全生产主体责任，对事故的发生负有一定监管责任。鉴于大阳镇应急管理中心曾于事故发生前的3月6日对晋城市国盛机械股份有限公司进行过安全检查，且针对发现的安全风险隐患责令晋城市国盛机械股份有限公司限期整改。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款之规定，建议给予张生林诫勉处理。

　　6、卫晋阳，男，汉族，1982年9月出生，居民身份证号码551，本科，党员，泽州县金村镇人，事发时任泽州县大阳镇组织委员，分管组织、安全、地面企业、环保等工作。作为大阳镇分管安全和地面企业的领导，对事故发生应承担领导责任，鉴于其责任轻微且与事故发生关联性较小。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款之规定，建议责令卫晋阳作出书面检查。

　　7、李永红，男，汉族，1973年4月出生，居民身份证号码512，大专，群众，城区北街街道办事处人，事发时任泽州县应急管理局冶金铸造股副股长，负责大阳、巴公等7乡镇所辖冶金铸造机械企业的安全生产综合监管。作为泽州县应急管理局冶金铸造股副股长，在对企业安全执法检查中存在一定漏洞和瑕疵，未能有效督促晋城市国盛机械股份有限公司落实安全生产主体责任，鉴于其责任较轻且与事故发生关联性较小。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款之规定，建议李永红作出书面检查并在县应急管理局予以通报。

　　8、范彦庆，男，汉族，1976年5月出生，居民身份证号码575，本科，九三学社社员，泽州县大东沟镇人，事发时任泽州县应急管理局冶金铸造股股长，负责全县冶金、铸造等行业企业安全生产综合监管。作为冶金铸造股股长，在对企业安全执法检查中存在一定漏洞和瑕疵，未能有效督促晋城市国盛机械股份有限公司落实企业安全生产主体责任，鉴于其责任轻微且与事故发生关联性较小。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款之规定，建议范彦庆作出书面检查并在县应急管理局予以通报。

　　晋城市国盛机械股份有限公司主体责任落实不到位，安全管理工作不严不细，隐患排查治理不认真，“三违”行为制止不力，且瞒报事故，对事故发生负有责任。建议：依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第77号令）第十四条之规定，由县应急管理局对其处以50万元的罚款；责成晋城市国盛机械股份有限公司向泽州县应急管理局写出深刻检查。

　　（一）严格执行制度。晋城市国盛机械股份有限公司要强化职工的劳动纪律意识，监督其严格遵守公司规定，严格按照安全操作规程进行作业。

　　（二）认真履行职责。晋城市国盛机械股份有限公司车间、班组负责人要认真履行岗位安全职责，加强岗位风险辨识管控，强化作业现场管理，纠正现场作业人员“三违”行为，规范职工安全行为。

　　（三）强化安全教育。晋城市国盛机械股份有限公司要加强新员工三级教育培训力度，增强职工的安全意识，提高从业人员的安全风险辨识能力和自保、互保能力，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能。

　　（四）增强守法意识。事故发生后，该公司未按规定上报，构成瞒报，充分反映出其法律意识淡薄，未能严格依法办事。因此，该公司应加强法律和法规的学习，做到知法、学法、懂法、守法，依法生产经营。

　　（五）加强应急演练。事故发生后，公司法人（主要负责人）在第一时间未及时赶赴现场，且接到报告后，也未启动应急响应命令，可看出其未尽到第一责任人的职责，且对应急管理工作不熟悉、不重视，企业改制后，应急预案未及时修订，应急培训不到位，救援现场没有统一的领导指挥。因此，晋城市国盛机械股份有限公司要深刻吸取此次事故教训，针对真实的情况及时修订预案，强化应急知识的培训，定期组织应急演练，切实提高应对突发事故能力。

　　（六）提高设备安全。晋城市国盛机械股份有限公司要联系设备生产厂商，在造型机上增设光线式自动停机装置，提高生产设备的本质安全，并加强设备使用的过程中保护设施的检查、维护，确保装置安全运作，杜绝事故发生。

　　（七）加强应急检查。大阳镇政府要以此次事故为契机，对全镇企业的应急管理工作进行一次全面大检查，全面掌握各企业的预案制订、备案、演练、培训、物资储备等情况，加强督促指导，切实提高全镇的安全生产应急管理上的水准。